Dépôt d'un nouveau formulaire Signalement Maintien

Le réseau CAP EMPLOI intervient pour toute situation individuelle dans laquelle une personne rencontre des difficultés sur son poste de travail ou risque de perdre son emploi du fait des difficultés liées à la situation de travail et son état de santé ou son handicap. Vous êtes employeur ? Médecin conseil ? Médecin du travail ou de prévention ? Salarié, agent de la fonction publique, travailleur indépendant ? Partenaire ? Remplissez ce formulaire, nous vous recontacterons dans les plus brefs délais pour une évaluation de la demande.

Merci de bien vouloir renseigner toutes les étapes du questionnaire ci-dessous, quel que soit votre profil.

(Les éléments avec une étoile et un encadré de couleur sont indispensables).

Nous vous invitons cependant à renseigner un maximum d'éléments afin de faciliter les échanges avec Cap emploi par la suite.

Après avoir complété et validé ce questionnaire, une fenêtre s'ouvre vous remerciant d'avoir complété ce questionnaire.

Cap emploi 58 et Cheops National traitent vos données pour la gestion de votre formulaire de signalement maintien dans l’emploi,
en savoir plus sur la gestion de vos données et sur vos droits.

Demande

Demande : Origine de la demande
Demande : Type de la demande
Demande : Objet de la demande
Demande : Antécedents

Travailleur / bénéficiaire

Travailleur / bénéficiaire : Contact
Travailleur / bénéficiaire : Adresse
Travailleur / bénéficiaire : Compléments
Travailleur / bénéficiaire : Travail du bénéficiaire
Travailleur / bénéficiaire : Lieu de travail
Travailleur / bénéficiaire : Contrat de travail
Travailleur / bénéficiaire : Handicap
Travailleur / bénéficiaire : Situation du travailleur
Travailleur / bénéficiaire : Démarche

Employeur

Employeur : Contact
Employeur : Contact infirmier employeur
Employeur : Informations
Deux premiers chiffres
Deux derniers chiffres + une lettre
%
Employeur : Adresse
Employeur : Démarche

Médecine du travail / de prévention

Médecine du travail / de prévention : Contact
Médecine du travail / de prévention : Contact secretaire du medecin du travail
Médecine du travail / de prévention : Contact infirmier du medecin du travail
Médecine du travail / de prévention : Démarche
Médecine du travail / de prévention : Avis au moment du signalement 

Médecin Conseil

Médecin Conseil : Contact
Médecin Conseil : Avis au moment du signalement

Assistant social

Assistant social : Contact

Prise de contact

Commentaire

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Consentement

Votre demande de signalement a bien été prise en compte. Vous serez contacté prochainement par votre Cap emploi.


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